کنفرانس

تشنج های نوزادی

تشنج های دوران نوزادی معمولا تظاهر بالینی یک بیماری زمینه ای جدی می باشد. شایع ترین علت تشنج های دوران نوزادی آنسفالوپاتی ایسکمیک هیپوکسیک به طور ثانویه به آسفیکسی دوران
پری ناتال است. هر چند که یک تشنج به تنهایی تهدیدی برای زندگی نیست، ولی یک اورژانس پزشکی محسوب می شود چرا که نشانه ای از فرایند بیماری بوده که ممکن است آسیب غیرقابل برگشت مغزی شود. به این ترتیب تشخیص به اندازه ی شناسایی علت آن حائز اهمیت است و باید درمان شود.

تشنج عبارت است:

از اختلال موقتي در مغز.اين اختلال دو عملكرد و خصوصيت دارد:

اول، به صورت ناگهاني آغاز مي شود و دوم، غيرارادي و غير قابل كنترل است.

آيا تشنج در نوزادان شايع است؟

ازهر1000 نوزاد تقريباً دو نوزاد دچار تشنج در ماه اول زندگي مي شوند.

علل ایجاد کننده ی تشنجات دوران نوزادی

متابولیکی:

هیپوگلیسمی، هیپرگلیسمی

هیپوناترمی، هیپرناترمی

هیپوکلسمی

هیپومنیزمی

کمبود پیریدوکسین

آمنیو اسید

(مانند فنیل کتونوری، بیماری شربت افرا)

هیپرآمونمی

سمی

اورمی

آنسفالوپاتی ناشی از بیلی روبین(کرن ایکتروس)

عفونت های قبل از تولد

توکسوپلاسموز

سیتومگالوویروس

هرپس سیمپلکس

هپاتیت

عفونت های پس از تولد

مننژیت باکتریال

مننگوآنسفالوپاتی ویروسی

سپسیس

آبسه ی مغزی

آسیب در حین تولد

آسیب مغزی ناشی از هیپوکسی

خونریزی داخل مغزی

خونریزی تحت عنکبوتیه و سخت شامه

خونریزی داخل بطنی

ناهنجاری ها

آژنری CNS

هیدروآنسفالوپاتی

اسکلروزتوبروز

سایر موارد

بیماری دژنراتیو

تشنج های نوزادی فامیلی خوش خیم

محرومیت از مخدر

 

پاتوفیزیولوژی

مشخصات تشنج دوره نوزادی در شیرخواران بزرگتر یا کودکان متفاوت است به طور مثال تشنج
تونیک – کلونیک در کودکان بزرگتر ندرتا در شیرخوران خصوصا شیرخوران زودرس مشاهده می شود. مغز نوزاد با ساختار آناتومیکی و فیزیولوژیکی نارس و سازماندهی کمتر قشر قادر به شروع و حفظ تشنج عمومی نیست. تکامل ساختمان لیمبیک در ارتباط با دیانسفال و پایه مغز در برگیرنده فرکانس بالای تشنجاتی است که به صورت حرکات دهانی ، انحرافات چشمی و آپنه نشان داده می شود.

علايم تشنج چيست؟

وقتي كودكي تشنج مي كند ممكن است شما هر يك از اين علايم را ببينيد:

1- كودك دچار اختلال هوشياري شود؛ يعني اطرافيان را نشناسد و متوجه زمان و مكان نباشد، همچنين به صدا زدن شما پاسخ ندهد يا بي هوش روي زمين بيفتد.

2- حركاتي غير ارادي در اعضاي بدن كودك ظاهر شود، اين حركات ممكن است قسمتي از بدن يا تمام اعضا را درگير كند. ممكن است كودك بشدت دست وپا بزند، روي زمين بيفتد، سروچشمهاي كودك به يك طرف بچرخد يا اينكه فقط يك دست يا يك پاي كودك دچار حركات تكان دهنده شديد شود و اين حالت چند ثانيه تا چند دقيقه طول بكشد. معمولاً اين حملات كمتر از 10 دقيقه طول مي كشد.

3- ممكن است كودك در زمان حمله، كنترل ادرار خود را از دست بدهد.

4- گاهي كودك به صورت ناگهاني رفتاري غير عادي نشان مي دهد؛ مثلاً بدون آنكه متوجه اطراف باشد، شروع به دويدن مي كند.

5- ممكن است كودك براي چند لحظه به نقطه اي خيره شده و در اين مدت متوجه اطراف نباشد.

 

تظاهرات بالینی

تشنج های نوزادی ممکن است به صورت خفیف یا کاملا آشکار باشد. از آنجایی که منشا تشنج های نوزادی تحت قشری می باشد، اتیولوژی و پیش آگهی آن نسبت به تشنج های دوران کودکی حائز اهمیت نیست. نوع تشنج به ندرت حائز اهمیت است زیرا هر یک از آنها ممکن است تظاهرات متنوعی را ایجاد نمایند. تشنج های نوزادی را می توان به 4 گروه اصلی تقسیم نمود. این تقسیمات شامل کلونیک، تونیک، میوکلونیک، تشنج های جزئی است. نوع کلونیک، کلونیک چندکانونی،کلونیک مهاجرتی در شیرخواران ترم رایج تر است.

بر حسب شدت تقسیم بندی شده:

کلونیک                   تکان خوردن با ریتم آهسته، حدود 3-1 بار در ثانیه

فوکال: درگیری صورت ، اندام های فوقانی یا تحتانی یک سمت از بدن، امکان درگیری گردن یا تنه، حفظ هوشیاری در حین حمله

مولتی فوکال : امکان مهاجرت اتفاقی از یک بخش از بدن به بخش دیگر، امکان شروع حرکات در اوقات متفاوت

تونیک            حرکات به صورت سفتی / کشش                

ژنرالیزه: کشش هر چهار اندام (مشابه سفتی دسربره)، حفظ اندام های فوقانی در وضعیت
خمیده ی سفت (مشابه سفتی دکورتیه)

فوکال: تداوم وضعیت غیرعادی در یک اندام، وضعیت غیرقرینه در تنه یا گردن

جزئی: امکان بروز در نوزادان ترم یا زودرس اما با شیوع بیشتر در نوزادان زودرس، غالبا توسط افراد بی تجربه اغماض می شود.

علائم: انحراف افقی چشم ها، پلک زدن مکرریا لرزش سریع پلک ها، خیرگی، مکیدن یا حرکات دیگر مثل زبان-دهان، حرکات بازو مشابه شنا کردن یا پارو زدن، حرکات پاها به صورت پدال زدن یا دوچرخه سواری، آپنه(شایع)، امکان ظهور علائم به صورت منفرد یا توام با یکدیگر

میوکلونیک      تکان های سریع که گروه عضلات خم کننده را درگیر کرده است.

          فوکال: درگیری گروه عضله خم کننده ی اندام فوقانی، عدم مشاهده تخلیه امواج مغزی

مولتی فوکال: انقباضات ناهماهنگ بخش های مختلف بدن، عدم مشاهده تخلیه امواج مغزی مرتبط

ژنرالیزه: تکانهای دوطرفه ی اندام فوقانی و تحتانی، توام با تخلیه امواج مغزی

ادامه تظاهرات بالینی

لرزش در نوزادان به ارتعاش تکراری یک اندام یا اندام ها اطلاق می گردد که ممکن است در حین گریه یا تغییر حالت خواب و یا وارد کردن محرک رخ دهد. لرزش در نوزادان نسبتا شایع بوده و موارد خفیف آن ممکن است طی 4 روز اول زندگی طبیعی به نظر برسد. لرزش با در نظر گرتن چند مشخصه قابل افتراق از تشنجات می باشد. حرکات چشمی مشابه آنچه در تشنج دیده می شود در لرزش وجود ندارد. حرکت عمده در لرزش به صورت لرزش است در حالیکه در تشنج، به صورت کلونیک بوده که با خم نمودن عضو مبتلا متوقف نمی شود.

لرزش نسبت به محرک حساس بوده در حالیکه تشنج این گونه نیست. در مواردی که حرکات لرزشی بیش از چهارم ادامه یابد، حرکات پایدار و طولانی به دنبال یک محرک ایجاد شود یا در مواردی که با  تحریک ضعیف بیمار به سادگی برانگیخته شود، انجام ارزیابی بیشتر ضروری است.

ترمور به حرکات تکراری دست ها (با یا بدون حرکت پاها یا فک) با فرکانس 2تا 5 بار در ثانیه و تداوم بیش از 10 دقیقه اطلاق می گردد. در شیرخواران تازه متولد شده شایع بوده و به دلایل گوناگونی از قبیل آسیب سیستم عصبی ، هیپوگلیسمی، و هیپوکلسمی ایجاد می شود. در اغلب موارد از نظر پاتولوژی حائز اهمیت نیستند.

ارزشیابی تشخیصی

ارزیابی اولیه و تشخیص تشنج یک مساله اضطراری است. علاوه بر انجام یک معاینه ی فیزیکی دقیق، تاریخچه بارداری و خانوادگی جهت تعیین دلایل فامیلی و حین بارداری کسب می شود. نمونه خون بررسی میزان گلوکز و الکترولیتها و نمونه CSF جهت آزمایش از نظر خون روشن، شمارش سلول ها ، پروتئین، قند و انجام کشت اخذ می شود. الکتروانسفالوگرافی ممکن است در شناسایی تشنج جزئی کمک کننده باشد، اما در راستای دستیابی به تشخیص ارزش کمتری دارد. سایر روش های تشخیصی از قبیل سی تی اسکنو اکوانسفالوپاتی نیز ممکن است انجام گیرد.

 

 

آيا هر كودكي يك بار تشنج كند، تا آخر عمر دچار حملات تشنج خواهد شد ؟

در سنين 6 ماه تا 5 سالگي مغز كودكان به افزايش درجه حرارت بدن حساس است، در نتيجه 3-4 درصد كودكان در اين سنين با تبهاي شديد(بيش از 38 درجه) دچار تشنج مي شوند. اكثريت اين كودكان بعد از سن 5 سالگي دچار تشنج نمي شوند. شايعترين سن براي تشنج ناشي از تب 14 تا 18ماهگي است و زمان آن ازچند ثانيه تا10 دقيقه طول مي كشد و بندرت تشنج ناشي از تب بيش از يكبار اتفاق مي افتد.

تدابیر درمانی

درامن در جهت پیشگیری از آسیب مغزی بوده که شامل اصلاح عدم تعادل متابولیکی ، حمایت تنفسیو قلبی عروقی و سرکوب نمون حمله تشنج سازماندهی می شود.علل زمینه ای درمان می شود.در صورتی که نیاز باشد حمایت تنفسی جهت هیپوکسی برقرا شده و داروهای ضد تشنج ممکن است تجویز گردد، خصوصا در مواردی که سایر روش ها با شکست مواجه شود.فنوباربیتال داروی انتخابی بوده که به طور وریدی یا خوراکی در موارد تشنج شدید و ثابت استفاده می شود. از داروهای دیگر می توان فنی توئین (دیلانتین) ، فس فنی توئین سدیم، لورازپام و دیازپام را نام برد.

علت تشنج همراه با تب چيست؟

بيشترمواقع تشنج همراه با تب بر اثر عفونتهاي ويروسي دستگاه تنفس فوقاني يا عفونت حاد گوش مياني ايجاد مي شود. گاهي ممكن است علت تشنج با تب مننژيت باشد.

اگر كودك شما مبتلا به حملات تشنج در زمان تب مي شود به اين نكات دقت كنيد

1- هرگاه كودك شما به علت سرماخوردگي يا هر عفونت ديگري دچار تب شديد شد حتماً با استفاده منظم از داروي ضد تب ( استامينوفن ) و پاشويه با آب ولرم تب كودك را كاهش دهيد.

2- هيچ گاه براي كاهش تب كودك از آسپرين يا آمپولهاي تب بر استفاده نكنيد .

3- كودك را براي بررسي علت تب نزد پزشك ببريد .

4- در صورتي كه پزشك احتمال مننژيت را بدهد، كشيدن مايع نخاع كودك براي آزمايش و تشخيص بيماري ضروري است. در اين زمينه با پزشك همكاري كنيد .

5- اگر كودك شما سابقه تب و تشنج دارد، با نظر پزشك در زمان تب شديد علاوه بر استامينوفن و پاشويه كردن كودك، از داروي ضد تشنج به مقداري كه پزشك دستور داده، استفاده كنيد تا از تشنج كودك پيشگيري شود.

6- اگر بعد از تشنج كودك، پزشك دستور داد تا كودك شما به مدت طولاني ( حدود دو سال ) از داروهاي ضد تشنج استفاده كند، حتماً اين داروها را طبق دستور در زمان مناسب مصرف كنيد و از كم كردن يا قطع كردن خودسرانه داروها بپرهيزيد.

اگر كودك شما مبتلا به حملات تشنج بدون تب (صرع ) است به اين نكات دقت فرماييد:

1- كودك شما تا زماني كه پزشك دستور بدهد بايد داروي ضد تشنج مصرف كند.

2- هيچ گاه دارو را خودسرانه قطع نكنيد يا مقدار آن را كاهش ندهيد .

3- كودكان مبتلا به حملات تشنج بدون تب ( صرع ) بايد همواره مراقبت شوند بدون آنكه فعاليت جسمي شان محدود شود در زمان انجام كارهاي حساس مثل شنا يا استحمام حتماً از نزديك مراقب كودكتان باشيد . اگر كودكتان تمايل به بالا رفتن از بلنديها، درخت يا وسايل بازي دارد، نزد كودكتان بمانيد .

4- در صورتي كه كودكتان دچار حمله تشنج شد، او را به پهلو بخوابانيد و جسم سفتي بين دندانهاي كودك بگذاريد تا زبانش بر اثر قفل شدن دندانها آسيب نبيند. اطراف كودك را خلوت كنيد و لباسهاي تنگ يا زيورآلات را از گردن او باز كنيد تا راحت تر نفس بكشد. در زمان تشنج هيچ ماده خوراكي يا آب را وارد دهان كودك نكنيد و سريعاً او را به بيمارستان برسانيد .

5- كودكان مستعد تشنج ممكن است با يك تب خفيف، فشار روحي، خستگي يا مصرف بعضي داروها (مثل تئوفيلين) دچار تشنج شوند، حتماً كودكتان را از اين نظر محافظت كنيد .

تدابیر پرستاری

مسئولیت اصلی پرستار در مراقبت از شیرخواران مبتلا به تشنج شامل شناسایی تشنج نوزاد و شروع درمان، ادامه رژیم درمانی، در نظر گرفتن پاسخ بیمار نسبت به درمان و سایر شواهد تشنجات است.بررسی و ابعاد دیگر مراقبت همانند مواردی است که برای شیرخوران پرخطر انجام می شود. والدین نیاز به کسب اطلاعات در مورد وضعیت شیرخوار دارند و پرستار باید توضیحات پزشک را تقویت نموده و کاملا روشن سازد. باید  رفتارهای شیرخوار را برای والدین تفسیر نموده و پاسخ های شیرخوار به درمان باید پیش بینی شده و این امر مهم شرح داده شود.والدین از نظر ملاقات شیرخوار و انجام وظایف مطابق با طرح مراقبتی تشویق می شوند. تشنج پدیده ی ترسناکی است که سبب بروز اضطراب و ترس می شود که به سادگی با نگرانی معقول پرسنل تشدید می یابد. ارانه حمایت و راهنمایی عملکرد مهمی در پرستاری است.

منابع:

درسنامه پرستاری کودکان ونگ/ دانال، ونگ. مرلین هاکنبری، دیوید ویلسون. زیر نظر و ویرایش سونیا آرزومانیاس؛ ترجمه مهناز سنجری ، مهناز شوقی. تهران ، جامعه نگر، 1387

http://newnursing2000.blogfa.com/post-63.aspx

برچسب‌ها: بهداشت مادر و کودک

تاريخ : 89/12/09 | 2:4 | نویسنده : S.A |